Formulario Inscripción Planetario PUCV

Complete el siguiente formulario para solicitar la visita del Planetario Móvil de la Facultad de Ciencias PUCV.

Datos de Inscripción.

El planetario móvil se puede reservar solo para los días viernes entre las 10:00 y las 13:00 hrs. y dentro de la V región

Nombre Profesor: (*):
Nombre Colegio: (*):
Comuna: (*):
Correo Contacto: (*):
Dirección del establecimiento: (*):
Fono contacto: (*):
Cursos Participantes: (*):
Fecha (*):