Opinión: Novedades en el control del Covid-19

Por Sergio Marshall, director del Laboratorio de Patógenos Acuícolas del Instituto de Biología PUCV.

¿Puede el plasma de los sobrevivientes de Covid-19 ayudar a salvar a otros?

03.06.2020

El virus se está propagando a tasas epidémicas, en forma exponencial en nuestro país y con características preocupantes en la Región Metropolitana, indicando que nos queda aún bastante tiempo para convivir en pandemia.

Sin embargo, la situación esperanzadora viene de Europa y Asia, donde empiezan a enfrentar lo que están llamando la “nueva normalidad”, indicador de que están empezando a superar esta terrible crisis sanitaria. Llegará nuestro momento, pero mientras lo hace, debemos ser cuidadosos, conscientes y respetuosos de las normas establecidas para evitar los contagios. A pesar de los números crecientes de contagiados y fallecidos, la tasa de letalidad por COVID-19 en nuestro país alcanza el 1,03%, que es considerada por la OMS menor que la de otros países, representando otro indicador esperanzador.

Pero, mientras esperamos la vacuna, ¿qué otras estrategias se están ensayando para ayudar a los infectados crónicos? Hemos visto que de los antivirales ensayados, sólo el Remdesivir ha dado resultados interesantes, pero su aplicación sigue siendo limitada a nivel clínico y con una toxicidad discutible. Hoy les presentaré evidencia de otras alternativas cuya aplicación también se está programando experimentalmente en Chile. Está el uso de plasma de pacientes recuperados para potenciar el sistema inmune de los enfermos debilitados.  Así se ha reportado recientemente en “The Journal of Clinical Investigation” por especialistas en enfermedades infecciosas de la Universidad Johns Hopkins y del Albert Einstein College of Medicine en EEUU. 

El principal argumento de sustento es que el plasma sanguíneo de las personas que se han recuperado de la enfermedad está enriquecido en anticuerpos contra el virus. La estrategia parece haber funcionado en otras infecciones y existe la infraestructura para recolectar y administrar plasma en todos los lugares del mundo, por lo que el acceso pudiese ser ilimitado. Los riesgos existen, pero a juicio de los expertos, son conocidos y comparativamente bajos. De hecho, recientemente más de 16.000 pacientes en cientos de hospitales de EE. UU. han recibido la terapia experimental y se espera que funcione para poder ratificar su eficacia . También existen ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) que darán respuestas más definitivas.

La sangre o el plasma de pacientes recuperados se ha probado como terapia desde al menos la gripe española de 1918 y los informes de esa pandemia sugieren que ayudó. También se ha utilizado para combatir el sarampión, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y enfermedades menos conocidas como la fiebre hemorrágica argentina. En un estudio de la década de 1970, de 188 pacientes con esa enfermedad, solo murió el 1% de los receptores de plasma, frente al 16,5% en un grupo de control.

Sin embargo, hay algunos ejemplos menos alentadores dice la Dra. Marylyn Addo, especialista en enfermedades infecciosas en el Centro Médico de la Universidad de Hamburgo-Eppendorf. En un estudio de 84 pacientes con el virus Ébola en Guinea en 2015, los médicos no vieron un beneficio al usar plasma  de pacientes convalecientes. (No está claro por qué; y  tal vez el plasma simplemente no contenía tantos anticuerpos potentes).

Por otro lado, no se puede negar que el tratamiento conlleva riesgos: las transfusiones pueden transmitir otros patógenos presentes en la sangre y en casos raros, conducir a afecciones como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), en el que los anticuerpos transferidos dañan los vasos sanguíneos pulmonares o la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO), cuando el cuerpo del paciente no se adapta al volumen sanguíneo agregado, que puede ser de hasta medio litro, lo que puede provocar dificultad para respirar y ocasionalmente producir la muerte. La conclusión general es que el uso de plasma convaleciente es “un concepto interesante, pero hay que ser bastante cautelosos en su aplicación".

APLICACIONES EN CHINA, ITALIA Y OTROS PAÍSES

Los médicos chinos comenzaron a experimentar con plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 en enero de este año. En un estudio de abril publicado en las Actas de la Academia Nacional de Ciencias, informaron que 10 de cada 10 receptores de plasma mejoraron, mientras que tres de cada 10 "controles pareados", personas con las mismas características que no recibieron el tratamiento, murieron.

Otros estudios de China, Italia y otros lugares, también parecían prometedores, pero la diferencia en la mortalidad (12.8% en el grupo que recibió plasma y 24.4% en el grupo de control) no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, cuando el equipo comparó las necesidades de oxígeno suplementario de los pacientes después de la transfusión, aquellos tratados con plasma obtuvieron resultados significativamente mejores, siendo este un buen aval de los beneficios que otorga el uso de plasma convaleciente para pacientes críticos combinados con otras estrategias de aplicación clínica.

Claramente, se necesitan más ensayos clínicos rigurosos, algunos ya en proceso, como los dirigidos por la agencia reguladora a cargo de los productos sanguíneos de Alemania, así como también en el Reino Unido y en Estados Unidos. Lo auspicioso es que de los datos recopilados sobre la seguridad de la terapia en los primeros 5.000 pacientes tratados indica que sólo se reportaron 36 resultados adversos graves, incluidos los casos TRALI y TACO, sin descartar la posibilidad que algunos de ellos se debieran a la gravedad del COVID-19. Solo dos eventos estaban “definitivamente relacionados" con la transfusión, según el médico tratante. Otros 23 fueron considerados “posiblemente” o “probablemente” relacionados.

Además, de ser una promisoria alternativa de tratamiento para los pacientes con COVID-19, a mi juicio la aplicación más interesante del suero convaleciente, sería la de ayudar a prevenir la infección en aquellas personas con alto riesgo, como es el personal que trabaja directamente con los pacientes críticos. En efecto, hay un ensayo coordinado por Johns Hopkins, en que 150 trabajadores de la salud expuestos a COVID-19 sin la protección adecuada, recibieron suero convaleciente recolectado el año pasado de pacientes recuperados.

Los investigadores a cargo compararán cuántas personas en cada grupo desarrollarán la enfermedad. Si se demuestra que el plasma convaleciente funciona, es posible que se necesite mucho más y el suministro podría convertirse en un desafío. Una donación de plasma (el volumen depende del peso del donante, pero generalmente está entre 690 y 880 mililitros en los Estados Unidos) es suficiente para solo uno o dos pacientes, y el tipo de sangre del donante debe coincidir con el del receptor. Pero los pacientes recuperados pueden donar plasma varias veces. En la ciudad de Nueva York, ahora hay más que suficiente para todos, en parte porque miles de miembros de la comunidad judía ortodoxa, que ha sido muy afectada, han sido donantes voluntarios.

La consistencia es  también otro problema a solucionar. La mezcla y concentración de anticuerpos difiere de un donante a otro, lo que "es una de las razones desafortunadas por las cuales la evidencia clínica generada en torno al plasma convaleciente ha permanecido bastante superficial", como indica el Dr. Thomas Kreil, jefe de seguridad de patógenos en la compañía farmacéutica japonesa Takeda.

Junto con varios socios, Takeda está trabajando para producir un producto llamado globulina hiperinmune, para el cual se agrupa la sangre de cientos de pacientes recuperados y los anticuerpos se concentran aproximadamente 10 veces. La globulina hiperinmune tiene una vida útil más larga que el plasma y su mayor concentración permitiría a los médicos administrar más anticuerpos a los pacientes sin el riesgo de TACO. 

La última vez que Takeda produjo globulina hiperinmune fue para la pandemia de influenza H1N1 2009. La compañía concentró anticuerpos de 16.000 litros de plasma convaleciente, produciendo suficiente producto para tratar a miles de pacientes. Pero la cepa de la gripe resultó más leve de lo previsto y el tratamiento nunca se usó. Lo importante es que los anticuerpos recuperados de los sobrevivientes al COVID-19 y la optimización productiva de la globulina hiperinmune, pueden ser una valiosa alternativa de aplicación para los enfermos críticos así como una estrategia protectora de los miembros de la comunidad hospitalaria que los manejan, antes de que tengamos una vacuna viable.

Dirección General de Vinculación con el Medio